全球觀察：醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保支付限定等現(xiàn)象 集體“把脈”找問題

醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保支付限定、過度檢查、重復(fù)收費

【資料圖】

集體“把脈”找問題

“尿沉渣定量檢查通常適用于泌尿科、腎病科、產(chǎn)科及腎臟病變患者，但該院所有科室入院患者均做了該項檢查，部分患者無指征，涉嫌過度檢查，涉及112334人次、疑似違規(guī)金額2246740元……”8月26日晚，云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院會議室燈火通明，國家醫(yī)保飛行檢查組各小組代表逐一匯報檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。

自飛行檢查組入駐被檢醫(yī)療機構(gòu)以來，這樣的集中研討會已經(jīng)一連開了3天。

首位上臺的心內(nèi)組代表將當(dāng)日的檢查小結(jié)投放到大屏幕上，大家看到，該組發(fā)現(xiàn)的疑似問題主要包括尿沉渣定量等無指征檢查，Ⅰ級護(hù)理未降低護(hù)理級別，重復(fù)收取復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費，DRG分組高靠診斷等，涉及人次、金額與政策依據(jù)一目了然。

對甲溝炎患者使用全身麻醉，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)收取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費用……除大數(shù)據(jù)篩查出的共性問題外，骨科組代表還介紹了該組翻閱300余份病歷后發(fā)現(xiàn)的一系列個性問題：“比如病案號90456015的患者，其手術(shù)記錄顯示使用同種異體骨2盒，但記賬與標(biāo)簽均顯示為3盒，存在明顯出入，涉及疑似違規(guī)金額3740元。”

在這場研討會上，“問題”成為出現(xiàn)頻率最高的關(guān)鍵詞。指出問題的同時，代表們還會分享本組經(jīng)驗，并就檢查中的難點、疑點進(jìn)行充分交流。

“根據(jù)云南省藥品目錄規(guī)定，‘龍珠軟膏’、‘銀杏葉片’、‘碳酸鈣D3’等藥品限門診使用，但我們發(fā)現(xiàn)該院部分住院患者也使用了這些藥品，并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。”綜合組代表說，“此外，我們注意到該院1100余名參保人員辦理出院后一天內(nèi)又因同一疾病重新辦理入院，疑似存在分解住院問題，想聽聽大家的意見。”

“這個問題涉及金額較大，還要穩(wěn)妥把握，確保有據(jù)可依。”“可以再與院方溝通，做好進(jìn)一步排查。”其他代表紛紛提出建議。

醫(yī)療價格自查走過場，部分醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例和醫(yī)保政策知曉率不高；涉嫌違規(guī)使用未中選藥品及違規(guī)線下采購；疑似存在藥品拼支使用……研討會上，政策組、集采組、財務(wù)組代表相繼進(jìn)行了匯報。

飛行檢查組相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，對這家定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查已接近尾聲，“目前發(fā)現(xiàn)的問題以一般違法違規(guī)問題為主，涉及超醫(yī)保支付限定、過度檢查、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等大類。后續(xù)將做好排查疑點、固定證據(jù)等工作，確保檢查結(jié)果經(jīng)得起檢驗。”

該負(fù)責(zé)人表示，2021年5月我國醫(yī)療保障領(lǐng)域首部條例正式實施以來，醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的規(guī)范化程度不斷提高，“我們還在全國范圍內(nèi)推動建立醫(yī)保部門向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的工作機制，形成工作合力，充分發(fā)揮震懾作用。”

會后，各組代表分別找到相應(yīng)的院方聯(lián)絡(luò)人，面對面反饋初步發(fā)現(xiàn)的問題。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，已于當(dāng)晚召開班子成員與各科室負(fù)責(zé)人集體會議，認(rèn)真核查并研究整改方案，“對于已經(jīng)確認(rèn)的問題要立行立改，對涉及的責(zé)任人，該處理的堅決處理。”(中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站 左翰嫡 )